Communications

Questions sur l’Équilibre des pouvoirs à l’aune du fonctionnement des hôpitaux, par Jean-Marie Clément – séance du 13 mai 2019

MONTESQUIEU était juriste, profondément juriste, imbu d’histoire gréco-latine, observateur attentif des choses de la terre dont il tirait bénéfice dans sa propriété de La Brède, près de Bordeaux.

Ses analyses subtiles du parlementarisme anglais l’amenèrent à théoriser sur l’équilibre des pouvoirs entre l’exécutif, le législatif et le judiciaire, d’où son livre majeur surl’Esprit des lois, publié à Genève en 1748, sans nom d’auteur pour éviter la censureroyale. Si à cette époque on pouvait encore souscrire à ce vers de Voltaire « Le premier qui fut roi fut un soldat heureux », les idées démocratiques impulsées par ce que l’onappelle désormais communément “Les Lumières” vont infuser très rapidement danstoute l’Europe, déployant tout au long du 19ème siècle une kyrielle de révolutions dontParis fut l’épicentre. Le développement industriel suscita en Angleterre, puis dans le reste de l’Europe, une réflexion sur la répartition du capital, et ouvra, chemin faisant,une période d’instabilité politique sur le Continent, les britanniques restant en dehors de cet erratisme politique grâce à leur Constitution non écrite qui veut que « Le roi règne mais ne gouverne pas », scellant ainsi le Parlementarisme britannique.

La théorie des trois pouvoirs du baron de La Brède épousait correctementl’émancipation politique des classes sociales montantes, bousculant ceux qui vivaient de la rente assise sur la culture de la terre. Montesquieu annonçait l’esprit démocratique qui allait caractériser l’expression nouvelle du pouvoir politique.

Du politique on accède à la répartition des pouvoirs et, en conséquence, au concept né en France au milieu du 19ème siècle de décentralisation et, corrélativement, de déconcentration. N’est-il pas symptomatique que les plus importants chefs de file de”l’école du service publique” furent des juristes bordelais dont le Doyen Duguit en est,au début du 20ème siècle, une illustre figure ? L’université de Bordeaux, qui disposait d’une école de droit privé, allait s’illustrer par la constitution d’une grande école dedroit public.

Au cœur de la lutte entre pouvoir politique local et pouvoir politique central, les hôpitaux sont au centre d’une réflexion sur les avantages et les inconvénients d’uneconcentration des pouvoirs gouvernementaux.

Les hôpitaux, institution multiséculaire, dévolus aux pauvres malades et auximpécunieux jusqu’au milieu du 20ème siècle, accueillent, depuis la création des assurances sociales (lois du 28 avril 1928 et du 30 avril 1930) des usagers, c’est-à-dire ceux qui ont un droit d’usage pour accéder aux meilleurs soins du moment. Leremboursement des soins par les assurances sociales (1930-1945), puis à compter de1945 par la sécurité sociale, parachève la mutation de l’institution hospitalière désormais au cœur du progrès scientifique et technique.

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Une des grandes questions posées aux hôpitaux tient à l’équilibre des pouvoirs entre l’administration, garante du pouvoir collectif, et les médecins investis dans l’intérêt desmalades. Souvent – et encore de nos jours – le grand public pense que les directeursd’hôpital sont des médecins. Or la séparation des pouvoirs entre administrateurs et médecins vient de cette fameuse loi du 16 vendémiaire de l’An V (7 octobre 1796) à la fin de la Convention. Depuis cette loi révolutionnaire reprise par le Directoire puis parle Consulat et l’Empire, la Restauration, la Monarchie de Juillet et les régimes suivants,les hôpitaux sont administrés par un organe directeur dénommé successivement Commission des cinq citoyens, Commission administrative, Conseil d’administrationpuis enfin Conseil de surveillance. La loi du 21 décembre 1941 instaura la fonction deDirecteur investi de pouvoirs propres qui ne cessèrent de s’élargir au détriment de l’organe délibérant, lequel prit le nom de Conseil de surveillance avec la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST) du 21 juillet 2009. Avec la création des AgencesRégionales de Santé en 2009, l’Etat reprit la main sur les hôpitaux désormais recentralisés au sommet de l’Etat.

Ces prolégomènes se justifient pour comprendre l’imbroglio des pouvoirs au sein dechaque établissement hospitalier. Leur enchevêtrement illustre la complexité de leur expression et, en conséquence, la subtilité de leur gouvernance.

Soumis à un mouvement pendulaire, les pouvoirs se surajoutent : pouvoir national (1791-1793), pouvoir municipal (1796), pouvoir médical (1941-1943), pouvoir étatique (1970), pouvoir syndical 1982-1986), pouvoir des usagers (2002), pouvoir politico- technique (2009).

Schématiquement, deux logiques de pouvoirs cohabitent dans les hôpitaux : le pouvoir politico-technocratique et le biopouvoir ; deux logiques qui coexistent sans converger.

L’organisation des pouvoir à l’hôpital, institution essentielle à la cohésion nationale,illustre dans ce secteur d’activité, le bienfondé de la réflexion de Montesquieu sur l’équilibre des pouvoirs.

Le pouvoir politico technocratique, s’appuyant sur la logique d’un rationalisme collectiviste (I) est confronté au pouvoir médical réduit de plus en plus à l’expressiond’un biopouvoir (II). La logique de chacun de ces pouvoirs cristallise un antagonisme que seul un équilibre des pouvoirs au niveau local pourra résoudre sous l’arbitrage de l’intérêt supérieur représenté par l’Etat.

L’expression du bien commun, exprimé et résolu au plus près des citoyens par unedécentralisation exprimée dans chaque hôpital, redonnera à l’Etat son rôle arbitral. A lapyramide des pouvoirs doit se substituer le maillage des compétences1 au service des malades (III).

Est-ce trop irénique ?

I. – L’OMNIPOTENCE DU POUVOIR POLITICO-TECHNOCRATIQUE

1 Nous empruntons cet expression au titre du rapport du sénateur René TREGOUET « De la pyramide des pouvoirs aux réseaux des savoirs » Rapport Sénat n° 331, 1997-1998.

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MONTESQUIEU vivait du début du 18ème siècle et ne pouvait vaticiner l’évolutionpolitique et économique de la France. Premier Etat européen, excepté la Russie par sonnombre d’habitants, la France conduite par Louis XV, alors qualifié de “bien aimé” par le peuple, semblait installée dans sa puissance que seule la monarchie anglaise luidisputait. Montesquieu ne pouvait prédire l’indépendance anglaise du Canada scelléepar le Traité de Paris en 1763. Mort en 1755, Montesquieu marqua indiscutablement ce 18ème siècle où les cours européennes parlaient français dont celle de l’immense Russie. C’est cependant vers l’Angleterre que Montesquieu se tourna, et son parlementarisme lui inspira l’équilibre des pouvoirs. Cette pondération, inspirée par son milieu bordelais,terre de passions calmes, marque son œuvre et celle de ses épigones, dont Tocquevilleau milieu du 19ème siècle.

Pourquoi ce rappel historique pour introduire ce paragraphe consacré au caractère actuelde l’organisation des pouvoirs marquée par la technocratie et le centralisme, y comprisdans la sphère hospitalière ?

L’organisation des pouvoirs publics concerne le secteur sanitaire où les deux tiers de l’hospitalisation relèvent du secteur public totalement dirigé par l’Etat. Ce que nousappelons politico-technocratique prend sa source idéologique dans l’Etat monarchiquecentralisé et absolutiste, idée étayée dans les “salons littéraires” plaçant la raison au-dessus de tout et de Dieu en l’occurrence. Pour ces “Lumières”, la Raison éclaire le monde civilisé. Cette idée, développée au début du 19ème siècle avec, entre autres, lecomtisme, devient hégémonique sous la IIIe République. Les idées d’Auguste Comte inspireront l’élite républicaine dont la prise du pouvoir à la fin du 19ème siècle scelle le mariage entre la “science politique”2 et le développement capitaliste.

Ce triomphe de la Raison des Lumières aboutit de nos jours à une impasse idéologique emprisonnant – voire empoisonnant – la vie démocratique qui ne peut se réduire à un centralisme restreignant les libertés locales dont celle des hôpitaux. Nous sommes aucœur d’une véritable impasse idéologique entre Pouvoir central et Liberté locale.

La centralisation des pouvoirs instaurée par la Constitution de la Ve République (4 octobre 1958) a certes entraîné une stabilité politique mais a induit une mainmise desHauts fonctionnaires sur l’organisation politico-économique du pays. La Haute fonction publique qui accompagna le général de Gaulle dans sa prise de pouvoir en 1958, inspira le plan de réformes économiques connu sous le nom de ses inspirateurs, Jacques Rueff et Louis Armand en 1959-1960. Les Hauts fonctionnaires vont alors gérer la France, dupliquant leur formation politico-administrative (Science politique, ENA et autresécoles dont, pour le secteur hospitalier, l’ENSP et le Centre national des étudessupérieures de la sécurité sociale (CNESS) pour la gestion des caisses de sécuritésociale dont l’autonomie s’est avérée une fiction3).

Ces Hauts fonctionnaires inspirent la Presse (le quotidien Le Monde entre autres) qui publie en exclusivité leurs opus et relaie leurs desiderata. Le Président de la République, le Premier ministre et le ministre des finances depuis les élections de 2017,sont des anciens élèves de l’ENA, illustrant ainsi la prégnance de la technocratie

2 Emile BOUTMY, juriste, crée l’Ecole libre des sciences politiques en 1872.
3 L’ENSP, créée en 1945 (Ordonnance du 19 octobre 1945) prendra le nom d’EHESP par le décretdu 17 décembre 2006

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administrative sur la vie politique4. Beaucoup d’anciens élèves de l’ENA sont à la têtedes grandes entreprises du CAC 405 illustrant l’empire énarchique sur l’économiefrançaise. Le secteur bancaire s’est vite soumis à la Haute fonction publique dont sesplus hauts dirigeants ont pantouflé à la sortie de leur école prestigieuse. Cela aboutit à un centralisme non démocratique des pouvoirs.

Parallèlement – voire corrélativement – cette centralisation s’effectue par la mise sous tutelle des collectivités locales dont le “droit de tirage” sur le budget national s’avère un piège à leur autonomie. On peut parler d’une extinction à court terme des libertés locales. Cela s’effectue sous le couvert d’une remise en ordre des finances publiques. Ce raisonnement de réduction des dépenses publiques atteint le fonctionnement des hôpitaux qui voient leurs budgets affectés par la contrainte des économies, due, pourl’essentiel, à la centralisation excessive qui génère une administration de plus en plus pléthorique et coûteuse.

Le fonctionnement bureaucratique induit par cette volonté centralisatrice leste la politique hospitalière à un point tel que la suppression des lits et la fermeture des services hospitaliers de médecine – chirurgie – obstétrique ne peut plus y suffire. Lesmédecins et les autres catégories de personnel hospitalier prennent conscience du nœudcoulant qui, inexorablement, les étouffe, selon nos prévisions formulées dès le début des années 19906. Face à cette emprise politico-technocratique, le poids du pouvoir médicals’étiole au bénéfice d’une nouvelle techno-structure, celle des médecins de plus en pluscontraints au choix entre une capitulation à l’administration ou d’une réflexion sur l’avenir d’une médecine utilisant les nouveaux moyens techniques qui s’offrent à elle, tout en conservant le colloque singulier, règle d’or de tout médecin clinicien.

II. DE LA RÉGRESSION DE LA MÉDECINE CLINIQUE Á L’EXPRESSIONPRÉ HÉGÉMONIQUE D’UN BIO POUVOIR

La médecine anatomo-clinique s’est exprimée dès le début du 19ème siècle avec des figures de proue comme Xavier Bichat (1771-1802), qui éclairèrent la médecine occidentale de leur génie. Les médecines allemandes et anglaises furent également des phares dans ce nouvel univers scientifique, ouvrant des perspectives enthousiasmantes.L’anatomo-clinique reposait sur l’observation attentive au lit du malade. C’est la fameuse anamnèse qui marqua, jusqu’à la fin du 20ème siècle, la formation de tous lesmédecins. L’apport des découvertes comme les rayons X ou rayonnement Rœngten, lerayonnement atomique avec Becquerel à la fin du 19ème siècle et avec l’illustre famillefranco-polonaise des Curie, Joliot et Joliot-Curie au cours du 20ème siècle, l’échographie par l’ultrason avec Paul Langevin, puis, dans le dernier tiers du 20ème siècle, l’alliance de l’électronique et de l’informatique, révolutionnant les techniques d’investigation

4 Sous le quinquennat précédent, 2012-2017, le Président de la République (F. Hollande), leministre des finances (M. Sapin) et le ministre d’Etat chargé des transports et de l’écologie (S. Royal) sont issus de l’ENA.
5 Le CAC 40 représente les 40 entreprises les plus importantes capitalistiquement de par leur cotation boursière sur la place financière de Paris. Le nouveau Président de la République, élu en2017, a “pantouflé” à sa sortie de l’ENA via l’inspection générale des finances à la BanqueRothschild.

6 Cf. entre autres les écrits de Jean Marie Clément : Les pouvoirs à l’hôpital 1990, Essai surl’hôpital 1994, Réflexion sur le système hospitalier 1998, La mutation de l’Hôpital 2001 et La crise de confiance hospitalière 2003.

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d’un grand avenir. L’imagerie médicale naquit et prospéra dès la fin du 20ème siècle.Parallèlement, la biologie apporta un développement complémentaire par l’investigation de l’infiniment petit. L’art médical devint, en conséquence, une véritable science médicale, reléguant à l’histoire de la médecine l’investigation clinique au profit de lamédecine par instrument et de l’épidémiologie, c’est-à-dire par les statistiques.

Les malades ne doivent plus être hospitalisés longuement puisque leur observation peut être réalisée par les appareils, et leur prescription thérapeutique assurée par la pharmacopée très élaborée servie par des médecins et des infirmières, et aides- soignantes formées à ces nouvelles pratiques appréciées par les patients.

Conjointement, les progrès de l’hygiène hospitalière et de l’anesthésie vont accentuer laréduction des séjours hospitaliers au point que désormais beaucoup d’actes médicaux s’effectuent sur douze heures voire moins.

Une nouvelle phase de ce développement spectaculaire de “l’art de guérir”, comme ondisait au siècle passé, tient à la maîtrise des données médicales avec l’apport de l’épidémiologie. Le traitement des données ouvre des perspectives insoupçonnables ;c’est le fameux « Big Data” illustré par le succès phénoménal, au début du 21ème siècle, des GAFAM (Google, Amazon, Facebook, Apple et Microsoft). C’est le règne desalgorithmes. La médecine ne se pratique plus – ou si peu – au lit du malade ; elles’exerce par dossier dont l’étude relève d’un collectif dénommé staff.

L’allongement de la vie humaine dans les société développées est spectaculaire, passant de 40 ans d’espérance de vie en moyenne au début du 19ème siècle à 70 ans à la fin du 20ème siècle et 80 ans dès le premier quart du 21ème siècle. On doit notamment cetteprogression à l’extinction des maladies infantiles grâce aux vaccinations et, dorénavant,à la prévention des pathologies du vieillissement dont le traitement s’avère de plus en plus efficace. L’effort porte, depuis une trentaine d’années, sur l’étude épidémiologiquequi nous renseigne sur les risques sociétaux. Le recours aux statistiques appliquées à lamédecine fonde un pouvoir médical collectif, par opposition à l’ancienne pratique médicale isolée. Le colloque singulier devient historiquement daté puisque s’y substitue l’étude statistique des pathologies.

Avec l’entrée des statistiques dans le raisonnement médical, s’insère ce que lephilosophe Michel Foucault appelle un bio pouvoir. Le Docteur Laurent Vercoustre7, en disciple de Foucault, disserte sur cette naissance du bio-pouvoir dont tout laisse à penserqu’il s’impose dans les hautes sphères du monde médical. On ne compte plus les médecins dont la formation est extérieure à l’anatomo-clinique et qui s’imposent dansles postes dirigeants des hôpitaux (Président de CME) ou dans la Haute Administration(Directeur général de la santé, au ministère chargé de la santé,…) ou des pseudopodes qu’elle a suscités (Haute autorité de santé, etc.).

Le propre des sociétés est de se perfectionner. Pour ce faire, le sujet n’est plus unequantité mais une qualité ; la vie devient un élément de pouvoir plus important que laguerre. Le vivant s’avère plus important que la conquête territoriale. Le pouvoir des sociétés futures portera plus sur l’extinction des maladies que sur des conquêtesterritoriales. Les sociétés fortes seront celles qui dépensent le plus pour la santé. L’étude

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7 Laurent Vercoustre, Réformer la santé : la leçon de Michel Foucault, Ed. Ovadia, 2018

des PIB révèle que les sociétés les plus développées sont celles qui consacrent trois ouquatre fois plus aux dépenses de santé qu’aux dépenses militaires.

La collectivisation de la pratique médicale découlant des progrès scientifiques suscite une spécialisation aigüe. De plus en plus la proximité du malade sera assurée par des “super” infirmières qui en référeront aux “sachants”, soit par télémédecine soit par échanges internalisés. Ce sont ces médecins regroupés des services hospitaliers les plus importants qui vont exercer leur pouvoir, en lutte avec le pouvoir politico- technocratique. Le choc entre le bio-pouvoir et le pouvoir technocratique est inévitablesi on laisse s’exprimer la centralisation des décisions.

La médecine peut-elle devenir collective, comme cela se pratique déjà pour l’anesthésie réanimation où le médecin qui endort n’est plus celui qui effectue la pré visite, et encoremoins celui qui réveille !… Certains pensent que c’est la médecine de demain justifiant le caractère collectiviste proposé par la techno structure médicale. Or, si l’on peutcomprendre le regroupement des compétences, on reste plus circonspect parl’anonymisation de la visite médicale, au point que certains médecins imaginent la médecine selon un colloque artificiel, via une radiologie informatisée ou robotisée. Dès lors, nous appréhendons le triomphe du bio pouvoir, où le sachant médical éloigné du patient se réfugie derrière ses instruments.

Face à cette modification prévisible, c’est-à-dire à court terme, comment vont s’articulerces deux mondes que sont le Droit et la Médecine ? Pour éviter que l’un domine l’autre,la séparation des pouvoirs semble inévitable ; mais une séparation qui, sans empiéterl’un sur l’autre, assure un dialogue où l’intérêt général des directions juridiques renforce le pouvoir médical que doit porter l’intérêt des malades.

III.POUR QU’Á LA PYRAMIDE DES POUVOIRS SE SUBSTITUE LEMAILLAGE DES COMPÉTENCES

Le raisonnement pyramidal, souvent associé au système administratif et militaire mis enplace par l’Empereur Napoléon 1er, est issu du colbertisme, du nom du ministre deLouis XIV qui théorisa le renforcement du pouvoir de l’Etat royal par la création d’îlotséconomiques performants, autour des manufactures dont celle des Gobelins qui nous sont restés, ainsi que le fameux Comptoir des Indes. Or à cette époque, l’Etatreprésentait une faible part de la création des richesses ; seul le pouvoir politique étaitfondateur de l’autorité royale. C’est dans ces circonstances que se situe le raisonnementde Montesquieu appelant la séparation entre les trois pouvoirs – exécutif, législatif et judiciaire – comme fondement du bon fonctionnement de l’Etat. Cette théorie de laséparation des pouvoirs serait, pour certains, dont le juriste Charles Eiseinmann (1933)8et le philosophe Louis Althusser9, un mythe. Pour le juriste, il n’y a pas de séparationétanche ; et pour le philosophe, cette séparation marque la lutte des classes entre le roi,la noblesse et la bourgeoisie, le roi s’appuyant sur la bourgeoisie pour « mater » la noblesse.

8 Charles EISEINMANN, L’esprit des lois et la séparation des pouvoirs (Mélange Carré de Malberg), Paris, 1933

9 Louis ALTHUSSER, Montesquieu, la politique et l’histoire, PUF, 1959, 5è Ed, 1981, Coll. Quadrige

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De toute autre nature est le fonctionnement de l’État contemporain où, en France, 57 %des recettes produites relèvent du secteur public, constitué par l’Etat et ses dépendances (les collectivités territoriales, établissements publics administratifs dont les hôpitaux).

L’équilibre des pouvoirs mis en œuvre dès le début de la IIIe République repose sur lacentralisation pour ceux qui dirigent politiquement le pays, et la décentralisation pour les communes, les départements et, bien plus tard, les régions pour ceux qui gèrent lesintérêts locaux. A chacun l’équilibre s’impose, c’est le grand enseignement deMontesquieu que de tempérer les pouvoirs afin de les répartir le plus harmonieusementpossible. Cet équilibre est chaque fois remis en cause dès qu’un progrès technique le perturbe. A notre époque d’obsolescence permanente, il est nécessaire de trouver les moyens pour assurer l’homéostasie du corps social. L’exemple hospitalier est éloquentcar le pouvoir pyramidal quasi incontesté – et même incontestable – des mandarins estremis en cause par l’explosion du nombre des praticiens hospitaliers relevant demultiples spécialités. La pyramide du pouvoir laisse place au réseau des compétences.

Le fondement du pouvoir réside dans la compétence et le service que celui qui le détient rend, en étant identifié et identifiable. Comment peut-on asseoir un tel contrepouvoirdans l’anonymat ? Comment peut-on identifier la détention d’un pouvoir, qu’il soit technique ou politique, sans qu’il puisse être approché, contesté ou sanctionné par celuiou ceux qui le détiennent in fine, à savoir le Peuple par le suffrage ? Ici s’impose laréflexion sur la notion de proximité du pouvoir tant pour celui qui l’exerce que pourcelui qui en bénéficie.

La proximité suppose la notion de subsidiarité que d’aucuns, avant Montesquieu, ont théorisé, comme Saint Thomas d’Aquin au 13ème siècle pour la bonne gouvernance del’église catholique et des âmes qui lui sont confiées. Montesquieu “laïcise” l’autoritéroyale, intercesseur du Dieu universel en séparant l’action politique de la croyance en Dieu. Dans le gouvernement des individus, l’apport de Montesquieu tient de la théoriedes différents pouvoirs selon les nécessités de la bonne pratique des responsabilités. On gouverne bien de loin et on gère bien de près.

Ce credo est essentiel pour l’efficacité de l’action, qu’elle soit politique ou privée.

Les pouvoirs doivent être en mesure de s’exprimer sur le lieu où ils trouvent leur fondement. La concentration des pouvoirs est antinomique à l’expression descompétences. Celles-ci, surtout lorsqu’il s’agit d’exercer des responsabilités jugées par ceux auxquels elles s’adressent, ne peuvent être centralisées au risque d’assister à undécouplage, voire une scission entre gouvernants et gouvernés. Comment faireprospérer une institution centralisée avec l’exercice de responsabilités décentralisées ?C’est le dilemme de l’institution hospitalière et plus largement, des services publicssous la Ve République. La mainmise d’une technostructure sur les compétences exprimées à la base de l’établissement est illustrative d’un gite institutionnel qui s’exprime par la bureaucratisation excessive et une lutte de pouvoirs sans respect des responsabilités de terrain. La lutte des pouvoirs entraîne un corporatisme captateur des savoirs et réducteur des compétences. Face à cette ankylose bureaucratique,l’épanouissement des compétences apparaît salvateur. Chacun à sa place ; encore faudrait-il que les institutions le permettent. La décentralisation, à savoir l’exercice des responsabilités au plus près des gouvernés, n’est sûrement pas la panacée ; mais c’est le système qui perdure là où on l’a instauré (Etats Unis, Grande Bretagne, Suisse) sans

l’interruption de révolutions aussi régressives et coûteuses que celles que l’on subit enFrance depuis 1789.

A l’étude du parlementarisme anglais et par l’instruction des institutions grecques etromaines, le juriste Montesquieu a livré L’esprit des lois, ouvrage fondateur d’une réflexion sur l’équilibre des pouvoirs. Près de 1 000 pages en deux tomes livrent le cheminement intellectuel de cet auteur, fruit de trente années de réflexion. Le Pouvoir,surtout s’il est fermement exercé, ne peut être unique et solitaire, sans contrepouvoirs.Cet exercice du Pouvoir doit être médité par ceux qui l’exercent, si au-delà de la vied’un responsable, fût-il le plus brillant qu’il soit, on aspire à une société unie assumantses responsabilités à chaque niveau de son organisation. L’organisation des pouvoirspublics détermine la pérennité de la vie sociale.

Le philosophe Alain, au tout début du 20ème siècle, a longuement disserté sur la notion de contrepouvoir, rejoignant les réflexions de Montesquieu. C’est cependantTocqueville, au milieu du 19ème siècle, après avoir étudié in situ la démocratieaméricaine, qui sera le continuateur de cette réflexion sur l’équilibre des pouvoirs àchaque échelon des groupements humains. Ce qui fait la force des Etats Unisd’Amérique est cette duplication du pouvoir à chaque échelon de la société (local, national, fédéral). Cette organisation renforce le lien d’appartenance, assurant l’intégration des différentes couches d’immigrés au cours des ans.

Ce n’est qu’en mettant chacun au pied de ses responsabilités que le système sera remisen état de fonctionnement. Il est, selon nous, fallacieux de prétendre que de la divisionnaît l’équilibre. Cela vient de la responsabilisation de chacun. Cela suppose unedébureaucratisation infantilisante de l’ensemble. Ce n’est pas du système pyramidal que l’efficacité émergera ; c’est du rhizome que la force collective s’épanouira.

La centralisation des pouvoirs, par ses effets immédiats, donne l’impression de sonefficacité. La question n’est pas de diluer les responsabilités mais de cibler les différentsniveaux de leur exercice. Rendre anonyme le pouvoir en désignant un “Jupiter” renforce le pouvoir bureaucratique. Toutes les sociétés, tous les systèmes politiques reposent sur un équilibre pondérant les différents lieux de pouvoir. La force des penseurs modérés, comme Montesquieu au 18ème siècle, ou Tocqueville au 19ème siècle, tient à l’évaluationdes lieux de pouvoir. Raymond Aron, au 20ème siècle, fut le penseur modéré dans la lignée des deux précédents. Aron a étudié la sociologie des sociétés industrielles10 pour rejeter les excès du marxisme stalinien ou du bonapartiste gaullien. Les penseurs del’équilibre ne sont jamais en bonne cours. L’examen attentif du fonctionnement des hôpitaux révèle un découplage entre ceux qui produisent et ceux qui dirigent. Cela induit une incompréhension entre les dirigeants et les dirigés. La solution tient aurapprochement entre ces deux lieux pour que ne s’exacerbent point les tensions entre eux. Un retour à une décentralisation serait bienvenu à condition que cela ne se fasse pas dans la lutte stérile entre dirigeants et dirigés. Pour faire mentir Molière, dans le juste milieu va-t-on les voir enfin ?!

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10 Raymond Aron, Dix-huit leçons sur les sociétés industrielles, 1963